Zahnersatz

Alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf Zahnersatz, der dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Beim Zahnersatz zahlen die Krankenkassen grundsätzlich einen befundorientierten Festzuschuss zu den "Vertragskosten" für alle Zahnersatzleistungen (z. B. Prothesen, Brücken oder Kronen). Die restlichen Kosten muss der Versicherte grundsätzlich selbst tragen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt auf der Grundlage der Zahnersatz-Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse gewährt werden und ordnet diesen Befunden eine prothetische Regelversorgung zu.

Wählt ein Versicherter die Regelversorgung, erhält er von seiner Krankenkasse den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss in Höhe von 60 %. Wählt ein Versicherter eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung – eine "aufwendigere gleichartige" oder eine "aufwendigere andersartige" Versorgung – erhält er ebenfalls den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss wie bei der Regelversorgung.

Der gesetzliche Festzuschuss erhöht sich auf 70 %, wenn Versicherte sich regelmäßig um die Gesunderhaltung ihrer Zähne bemühen. Die Voraussetzung für diesen Bonus ist erfüllt, wenn sich ein Versicherter nachweislich (Eintrag im Bonusheft) in den letzten fünf Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung mindestens einmal im Jahr zahnärztlich untersuchen ließ. Der Zuschuss erhöht sich auf 75 % bei einem jährlichen Kontrolltermin in den letzten zehn Jahren. Das Jahr, in dem die Behandlung stattfindet, zählt bei der Berechnung des Bonus nicht mit.

Der Zahnarzt übernimmt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen (§ 136a Abs. 4 SGB V).

Bei einer unzumutbaren Belastung des Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten für den Zahnersatz in Höhe von 100 % für die Regelversorgung bzw. maximal bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten.

Eine unzumutbare Belastung liegt u. a. vor, wenn der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt oder ähnliche Leistungen erhält oder wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 1.358,00 Euro (2023) nicht übersteigen. Die Einkünfte der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen werden hinzugerechnet. Die Belastungsgrenze erhöht sich für den ersten Angehörigen um 509,25 EUR, für jeden weiteren um 339,50 EUR. Außerdem erstattet die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz den von den Versicherten zu tragenden Betrag, soweit die Festzuschüsse das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der maßgebenden Einnahmegrenze (für Alleinstehende 1.358,00 EUR, erster Haushaltsangehöriger 509,25 EUR, jeder weitere Haushaltsangehöriger 339,50 EUR) übersteigen, maximal aber 100 % des Regelversorgungsbetrages bzw. die tatsächlichen Kosten.